Un evento adverso puede ser catastrofico para un organismo de salud. Afortunadamente, la mayoría de los eventos adversos en salud se pueden prevenir si se detectan y analizan a tiempo. La gestión de eventos adversos es una herramienta esencial para mejorar la seguridad del paciente, fortalecer la calidad asistencial y prevenir la repetición de errores en las instituciones de salud.
En este artículo te explicamos cómo identificar, analizar y gestionar los eventos adversos dentro del marco normativo colombiano y las buenas prácticas internacionales.
⁂ ¿Qué es un evento adverso? ⁂
Un evento adverso es cualquier incidente que cause daño o potencial daño a un paciente durante la prestación de un servicio de salud, y que no está relacionado con la evolución natural de su enfermedad.
Ejemplos comunes incluyen:
Administración incorrecta de medicamentos
Caídas en la institución
Procedimientos realizados en el sitio equivocado
Errores de identificación del paciente
⁂ ¿Por qué es importante gestionar los eventos adversos? ⁂
Protege la vida y bienestar de los pacientes
Reduce riesgos legales y reputacionales
Mejora los procesos asistenciales y administrativos
Fortalece la cultura de seguridad y el aprendizaje organizacional
Cumple con los estándares de habilitación (Resolución 3100 de 2019) y la normativa de vigilancia en salud
⁂ Fases de la gestión de eventos adversos ⁂
1. Identificación
Todo el personal debe estar capacitado para reconocer y reportar eventos reales, eventos sin daño (cuasi fallas) o condiciones inseguras.
2. Notificación
El evento debe ser reportado de forma oportuna, clara y sin represalias, mediante un formulario institucional o sistema digital.
3. Análisis
Se realiza una revisión técnica del evento para entender sus causas. Métodos comunes:
Árbol de causas
Análisis causa-raíz
Técnica de los 5 porqués
4. Clasificación
El evento se categoriza según:
Gravedad (leve, moderado, severo)
Tipo (medicamentos, procedimientos, caídas, etc.)
Impacto en el paciente
5. Planes de mejora
Se definen acciones correctivas, responsables, tiempos y formas de seguimiento.
6. Seguimiento y retroalimentación
Es vital hacer seguimiento al cierre de acciones y compartir aprendizajes con todo el personal.
Una de las metodologías más usadas para el análisis del evento adverso en salud se llama evento adverso Y si esto mismo es que mi patrón para realizar la notificación análisis y cierre de eventos adverso
⁂ ¿Qué dice la normativa colombiana? ⁂
La Resolución 3100 de 2019 establece como obligatoria la gestión de eventos adversos como parte del estándar de seguridad del paciente.
⁂ ¿Cómo fomentar la cultura del reporte? ⁂
Capacitar continuamente al personal en seguridad del paciente
Promover una cultura justa, sin culpa
Facilitar el acceso a canales de notificación
Reconocer el valor del reporte como herramienta de mejora
Para terminar, la gestión de eventos adversos es un cumplimiento normativo, asi como una oportunidad permanente de aprender, mejorar y proteger. Instituciones que investigan, corrigen y comparten lo aprendido generan confianza y salvan vidas.
